UOC Assistenza Domiciliare

L’assistenza domiciliare intende l’insieme delle prestazioni preventive, mediche, infermieristiche, palliative, riabilitative e sociali a favore degli assistiti che presentano una fragilità complessa (DGR 326/2008, DGR 431/2012). Il Medico di Medicina Generale lavora in rete con il Sistema Informativo dell’Assistenza Territoriale per richiedere la continuità assistenziale anche dall’ospedale al domicilio, sviluppando così una forte integrazione fra tutti i partecipanti ai servizi, migliorando e velocizzando la comunicazione delle informazioni per l’erogazione di prestazioni sempre più efficaci, garantendo uno standard minimo omogeneo nel rispetto dei LEA Regionali. Si definisce e si gestisce un progetto assistenziale individuale, si razionalizza e ottimizza processi e risorse in termini di produttività, efficacia ed efficienza nell’erogazione delle prestazioni stesse.

Percorsi attivabili

1. Cure prestazionali occasionali o a ciclo programmato
2. ADP: assistenza domiciliare programmata
3. ADI: assistenza domiciliare integrata

Chi può accedere

I cittadini residenti o domiciliati nel Distretto in condizioni di non autosufficienza totale o parziale, permanente o temporanea e tale da rendere impossibile o difficile l’accesso alle strutture ambulatoriali.

Come accedere

Il Medico di Medicina Generale  richiede la Presa in Carico del paziente per bisogno medico, infermieristico e fisioterapico:

- compilando il modello 431/2012

- lo inoltra alla  Centrale operativa Assistenza Domiciliare  (CARE) via e-mail: adi@aslroma2.it o tramite FAX al numero 06.5100.9037, che effettua la prevalutazione del bisogno e assegna tramite agenda UNICA,  all’Unità Valutazione Multidimensionale (UVM) per la presa in carico, secondo la residenza del paziente.

Cure prestazionali occasionali o a Ciclo Programmato

Per le prestazioni occasionali o a ciclo programmato è sufficiente  che il medico di famiglia compili il moello e lo invii al CARE

L’assistenza domiciliare programmata e’ effettuata dal medico di medicina generale per tutti quegli  utenti  che  hanno  bisogno  di  controlli  periodici  dello  stato  di  salute  per malattie croniche invalidanti e che non possono raggiungere di persona l’ambulatorio.

Il MMG riceve una retribuzione aggiuntiva dalla Asl per questo tipo di assistenza che deve essere documentata dalla firma del paziente (o di un suo familiare) che dimostri, di volta in volta, la prestazione  a domicilio del MMG.

L’ ADI è un insieme di servizi e interventi socio sanitari erogati al paziente all’interno della sua abitazione. Viene attuata attraverso prestazioni fornite da diversi professionisti (medici, infermieri, operatori socio sanitari, fisioterapisti).
Si tratta di un servizio domiciliare che ha l’obiettivo di evitare, per quanto possibile, il ricovero del paziente in ospedale o di favorirne la sua dimissione evitando il ricorso a strutture residenziali, unendo ad una migliore qualità di vita con una oculata gestione dei costi.
L’Assistenza Domiciliare Integrata per alcune situazioni di maggiore complessità si realizza con il necessario intervento dei servizi sociali del Municipio.
1. ADI prestazionale/semplice : include prestazioni mediche infermieristiche o riabilitative occasionali o cicliche, come prelievi del sangue o cambi di catetere o visite specialistiche, ed è attivabile senza la redazione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI).
2. ADI complessa : comprende un insieme di cure mediche, infermieristiche, riabilitative e assistenziali, che riguardano persone con gravi patologie anche associate , non autosufficienti, che hanno necessità di assistenza complessa. L’ADI complessa e necessita sempre di una Valutazione Multidimensionale (VMD) e della redazione di uno specifico PAI.
3. Per attivare l’ADI il Medico Curante effettua una richiesta e la trasmette alla Centrale Operativa che effettua una prevalutazione, assegna il setting assistenziale ADI (semplice/complesso) e ,se si tratta caso complesso, programma attraverso una Agenda dedicata la valutazione a domicilio dei pazienti per l’avvio della presa in carico.
4. Nel caso di “continuità ospedale/territorio” l’ospedale tramite l’Assistente Sociale/ invia la richiesta di attivazione e (cfr punto 2).
5. Una volta effettuata la presa in carico il Servizio redige un Piano Assistenziale Individuale (PAI) e lo invia alla ditta erogatrice per la sua esecuzione
6. Il servizio effettua costante monitoraggio e controllo sulla corretta esecuzione dei PAI da parte della ditta erogatrice
7. Il Servizio, in funzione dell’offerta si medici specialisti presente nel singolo distretto, eroga le visite specialistiche:
• Direttamente con Specialisti dedicati al servizio
• Indirettamente tramite o gli Specialisti dei Distretti o, per i pazienti in Alta Intensità, tramite gli Specialisti delle ditte erogatrici
Le prestazioni strumentali a domicilio non vengono effettuate:
se necessario il servizio provvede ad organizzare la prestazione strumentale presso i Presidi sanitari della ASL Roma 2 preferibilmente, tramite attivazione del servizio di trasporto con ambulanza.