UOC Chirurgia Vascolare

dissezioni acute e croniche, ulcere penetranti dell’aorta ed ematomi intramurali

Il termine “sindromi aortiche acute” descrive un gruppo di patologie a carico dell’aorta, con manifestazioni cliniche e prognosi simili, ed includono la dissezione aortica, l’ematoma intramurale e l’ulcera penetrante (PAU), nonché i traumi aortici. La parete arteriosa si lacera permettendo al sangue di penetrare all’interno dello spessore della parete contribuendo così alla progressione della dissezione o semplice ematoma parietale, oppure estrinsecarsi all’esterno della parete, come nel caso di rottura di PAU o di traumi. La dissezione aortica è la più comune, e può essere rapidamente mortale senza una diagnosi precoce ed un trattamento appropriato. L’ematoma intramurale e le PAU in genere causano minori alterazioni a carico della parete arteriosa. La drammatica comparsa dei segni e sintomi che porta circa il 15-20% dei pazienti a morte all’esordio della sindrome aortica è un evento ancora oggi dibattuta. con tassi di eventi (2-3.5 nuovi casi per 100.000 persone-anno) ed elevati tassi di mortalità e complicanze dopo il suo esordio; richiede sia nella fase acuta che nel cronico una sorveglianza estremamente rigorosa del paziente.
Nella nostra struttura si eseguono interventi chirurgici in urgenza emergenza: tali interventi prevedono l’impianto endovascolare attraverso accessi percutanei a livello dei vasi femorali di protesi aortiche toraciche).

toracici, toraco-addominali e addominali, periferici e viscerali

L'aorta è il più grande dei vasi arteriosi, nasce dal cuore e dà origine a tutte le arterie dell’organismo.
L'aneurisma si forma quando le fibre elasto-muscolari della sua parete si alterano, degenerano o si assottigliano, e i meccanismi riparativi le rimpiazzano con tessuto fibroso poco elastico che si sfianca sotto l'impatto pressorio. Tra le diverse cause di sviluppo di aneurismi, oltre alla più comune aterosclerosi, ricordiamo i traumi, le infezioni e le anomalie della componente elasto-connettivale sia.
L'aneurisma si localizza prevalentemente nel tratto addominale a valle delle arterie renali. Nel 90% dei casi è asintomatico perché la progressione della lesione è minima (0,5-0,7 mm/anno) e solo in una modesta percentuale di casi determina sintomi da compressione o, ischemia acuta di un arto inferiore dovuta alla frammentazione del trombo formatosi al suo interno andando a ostruire le arterie dell’arto inferiore. La sua diagnosi è spesso accidentale durante una semplice visita addominale o durante un esame ecografico eseguito per altri motivi.
In alcuni casi l'aneurisma può complicarsi con lacerazione della parete che determina dolore lombare e addominale e portare alla rottura dell'aneurisma stesso con emorragia acuta.
La rottura dell'aneurisma aortico costituisce a tutt'oggi una causa frequente di morte nel mondo occidentale
Ad oggi l’Ecocolordoppler permette di visualizzare accuratamente l'aneurisma, tuttavia l’esame migliore per la diagnosi definitiva e la programmazione dell’intervento chirurgico è la TC con mezzo di contrasto (ANGIOTC)
Il trattamento chirurgico classico o per via endovascolare (EVAR) (cioè mettendo una protesi sotto guida radioscopica dagli inguini mediante accesso totalmente percutaneo, cioè senza tagli inguinali) è riservato a tutti gli aneurismi asintomatici con diametro, alla TC, maggiore di 5,5 cm. Per quanto riguarda gli aneurismi sintomatici (con dolore al rachide e/o all'addome per la rottura dell'aneurisma) il trattamento in urgenza/emergenza è indispensabile e si attua oggi prevalentemente con la tecnica open (aperto) mentre la tecnica endovascolare (EVAR) è riservata a casi selezionati. Nella nostra struttura si eseguono sia interventi chirurgici tradizionali che endovascolari Il trattamento endovascolare è inoltre impiegato in caso di aneurismi complessi che interessino i vasi viscerali (arterie renali, vasi mesenterici per l’intestino, arterie ipogastriche) mediante l’impiego di endoprotesi fenestrate, branched, costruite su misura o mediante tecnica con stent associato (Chimney), evitando l’apertura del torace e dell’addome e permettendo un a riduzione dell’impatto dell’intervento stesso.
La prognosi del paziente deve tenere conto delle malattie spesso associate, come la coronaropatia, il diabete, ipertensione, la vasculopatia cerebrale.

La stenosi carotidea è una patologia causata dal restringimento del vaso.

La carotide è una delle arterie più importanti del corpo, responsabile della perfusione di un organo nobile come il cervello, il suo restringimento quindi potrebbe provocare ischemia cerebrale (ictus), o TIA, un attacco ischemico transitorio.
La stenosi carotidea, colpisce più frequentemente pazienti sopra i 65 anni, più raramente persone giovani. L’ictus cerebrale, si verifica quando l’afflusso di sangue al cervello risulta completamente bloccato impedendo alle cellule cerebrale di nutrirsi ed ossigenarsi e rappresenta la prima causa di disabilità in Italia e la terza causa di morte nel mondo occidentale.
L’attacco ischemico transitorio, invece, colpisce solo una parte del cervello, è provocato da una diminuzione dell’apporto di sangue al cervello e dura tendenzialmente meno di un’ora.
L’aterosclerosi è la prima causa responsabile della stenosi carotidea, dovuta al progressivo deposito di colesterolo, calcio e altro materiale all’interno della parete vasale, con perdita dell’elasticità e la formazione di placche fibrocalcifiche che impediscono un adeguato flusso ematico.
L’aterosclerosi è associata all’età avanzata ed è più comune negli uomini. Altri fattori di rischio sono il sovrappeso e obesità, l’ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, abuso di alcolici, fumo di sigaretta e il diabete.
La stenosi carotidea generalmente si rende manifesta con sintomi quando il grado di restringimento diventa significativo (>70%).
TIA (attacco ischemico transitorio): paralisi parziale (emiplegia) dal lato opposto alla carotide stenotica, mancata coordinazione nei movimenti, perdita della vista o visione sdoppiata o annebbiata, difficoltà a esprimersi, paresi del viso e, nei casi più gravi, perdita di coscienza.
La diagnosi avviene attraverso l’ecocolordoppler, l’esame di screening più semplice e veloce da eseguire. Alcune volete si rendono necessari ulteriori approfondimenti mediante l’angiografia con tomografia computerizzata (AngioTC) oppure l’angiografia con risonanza magnetica (AngioRM).
Qualora venisse confermato che il restringimento supera il 70% è indicato l’intervento chirurgico anche quando il paziente ancora non ha manifestato alcun sintomo (chirurgia preventiva dell’ictus cerebrale).
Le possibilità sono rappresentate da intervento chirurgico vascolare tradizionale con tromboendoarterectomia carotidea in anestesia loca-regionale, oppure da angioplastica con palloncino ed impianto di stent all’interno della arteria carotide interna.
La nostra unità operativa esegue centinaia di interventi sulle carotidi ogni anno e ha messo a punto un nuovo modello di intervento endovascolare carotideo con un sistema di protezione cerebrale innovativo ed estremamente sicuro. Si trattano inoltre tutte le patologie che condizionano sia il restringimento che la dilatazione dei vasi succlavi e della carotide stessa sia con tecnica open che endovascolare.

L’arteriopatia periferica degli arti inferiori è molto diffusa e riveste un ruolo fondamentale di manifestazione della aterosclerosi anche e soprattutto come fattore predittivo di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico e ictus) e mortalità. L’arteriopatia periferica è correlata nella maggior parte dei casi alla patologia aterosclerotica; inizialmente asintomatica, per questo è raramente indagata con esami diagnostici. Nei pazienti con sintomi la valutazione invece deve comprendere ben standardizzate metodiche di imaging, soprattutto per indicare e suggerire la corretta decisione terapeutica (rivascolarizzazione). Il sintomo principale è la Claudicatio Intermittens, caratterizzata dalla comparsa di dolore agli arti in conseguenza di uno sforzo (che negli stadi avanzati della affezione può essere anche una deambulazione per pochi metri) e progressivamente nei casi più gravi ed avanzati anche il dolore a riposo e le lesioni ulcerative delle dita dei piedi. Tali condizioni più tardive sono correlate più spesso anche con eventi cardiovascolari e elevato rischio di amputazione, tali da rendere importane la rivascolarizzazione, anche in urgenza.
L’arteriopatia colpisce soprattutto soggetti sopra i 50 anni, con in incremento esponenziale dopo i 65 anni, fino a raggiungere il 20% di incidenza dopo gli 80 anni. Il sesso maschile è più frequentemente coinvolto soprattutto nei paesi occidentali.
Il fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete e la predisposizione genetica rappresentano i principali fattori di rischio.
Ancora oggi tale patologia resta sottovalutata e per questo il controllo dei fattori di rischio ancora resta l’unica vera arma di prevenzione.
La visita dello specialista resta ad oggi il più importante fattore correlato con la diagnosi precoce ed il relativo inizio del percorso terapeutico
La migliore terapia suggerita dalle linee guida è rappresentata dalla correzione dei fattori di rischio sia cambiamenti degli stili di vita. Antiaggreganti e statine permettono la riduzione dei sintomi della progressione e soprattutto degli eventi cardiovascolari maggiori.
La terapia chirurgica invece ad oggi riveste un ruolo fondamentale soprattutto in relazione al progresso tecnologico e all’avanzamento delle tecniche chirurgiche. Centri specializzati come il nostro permette il trattamento sia chirurgico che mininvasivo di ogni compromissione dell’asse arterioso. Il trattamento può, a seconda dei casi essere sia chirurgico (mira a ripristinare il flusso nei distretti colpiti mediante il rimodellamento o TEA dell’arteria stessa o la creazione di una via alternativa o Bypass in materiale protesico o autologo) che endovascolare (ricanalizzazione dei vasi sopra e sotto il ginocchio mediante angioplastica e stent). Si eseguono inoltre routinariamente interventi di rivascolarizzazione per salvataggio d’arto con bypass femoro distali
viscerali: Si tratta tutta la patologia dilatativa (aneurismi) ed ostruttiva (occlusione o restringimento) a carico delle arterie renali (prevenzione dell’insufficienza renale) che dei vasi mesenterici (prevenzione dell’ischemia acuta e cronica dei vasi intestinali).

Il nostro centro presenta inoltre una particolare vocazione per le situazioni di ischemia del piede dovuta all’ostruzione dei vasi di gamba legata al diabete. Il trattamento comprende sia la rivascolarizzazione chirurgica, che endovascolare.

Il nostro centro esegue terapia con cellule staminali prelevate da sangue periferico del paziente stesso per trattare quei pazienti dove la rivascolarizzazione chirurgica o endovascolare non sia possibile al fine di prevenire l’amputazione dell’arto.

Complicanze protesiche: fistole aorto-esofagee, aorto-bronchiali e aorto-enteriche ed infezioni di protesi. Trattamento aperto con trapianti omologhi e trattamento endovascolare.

Patologie vascolari tumorali e malformative: Tumori glomici, malformazioni e fistole artero-venose congenite, sindromi compressive.

Le vene varicose sono dilatazioni di vene che appaiono come tortuosità lungo il decorso del sistema venoso superficiale degli arti inferiori. La vena Grande Safena e la vena Piccola Safena costituiscono il sistema venoso superficiale che attraverso i loro affluenti, raccolgono il sangue periferico delle gambe e convogliandolo verso il cuore. Stando in piedi e per forza di gravità il sangue tenderebbe a scendere verso il basso in senso opposto, questo è impedito dal sistema di valvole di ritegno, evitando in questo modo il sovraccarico ematico e il loro successivo sfiancamento e dilatazione.
Quando il sistema valvolare non funziona perfettamente il conseguente reflusso determina la dilatazione venosa. Questo lento e progressivo processo determina problemi estetici e fino ad una grave insufficienza venosa cronica.
I fattori che determinano la formazione delle vene varicose: Scarsa attività fisica: soprattutto a chi passa molte ore in piedi, Familiarità, parenti di primo grado con varici ha una maggiore probabilità di svilupparne, sesso femminile, sovrappeso e gravidanza
I sintomi iniziali delle vene varicose sono: formicolii o prurito alle gambe, sensazione di pesantezza alle gambe dopo aver trascorso molto tempo in piedi, dolori lungo il decorso delle vene, crampi notturni al polpaccio, gonfiore alle gambe. Progressivamente: macchie scure: localizzate generalmente nella parte inferiore della gamba, dovute alla deposizione di componenti del sangue sulla cute; eczema, è correlata con la patologia aterosclerotica delle arterie del tratto aortoiliaco, femoropopliteo e tibiale; ipodermiti: aree cutanee, più o meno estese, arrossate, dolenti o indurite sulla gamba.
La flebite superficiale e tromboflebite: infiammazione della parete venosa che si manifesta con la comparsa di un segmento venoso dolente e indurito su un’area cutanea calda e arrossata ulcerazioni: lesioni a lenta guarigione soprattutto alla caviglia; sanguinamento dovuto alla rottura di una varice, spontaneo o a seguito di un trauma.

La diagnosi avviene attraverso una visita specialistica, completata con corredata da ecocolordoppler. L’Ecocolodoppler è una ecografia non invasiva con color e flussimetria doppler che permette di visualizzare la parete venosa il loro contenuto, il diametro ed il flusso al suo interno, valutandone i reflussi e le alterazioni di parete.
L’intervento chirurgico è finalizzato alla risoluzione del refusso ed alla rimozione delle antiestetiche varici.
La safenectomia consiste nel rimuovere chirurgicamente la vena Safena o sclerotizzarla mediante tecniche mininvasive endovasali come il Laser, la radiofrequenza e la colla di cianoacrilato.
Le flebectomie prevedono la rimozione chirurgica delle vene dilatate attraverso mini-incisioni.
La scleroterapia delle varici prevede l’infusione endovasali di sostanza sclerosante o scleromousse.
L’intervento di varicectomia viene effettuato in anestesia locale in regime di day hospital.

Gli interventi di chirurgia venosi vengono eseguiti in regime di day hospital/ambulatoriale presso l'Ospedale Sant’Eugenio e presso la Casa della salute “Santa Caterina”.

Ulcere degli arti. Trattamento ambulatoriale ed innesti cutanei in regime di ricovero.
Presso il CTO è attivo un ambulatorio che da anni si occupa del trattamento con medicazioni avanzate della patologia cronica