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C I G : _ _ _ _ _ _ _ _ D I C H I A R A - c h e l I m p r e s a p a r t e c i p a a l l a g a r a i n q u a l i t d i : i m p r e s a s i n g o l a c o n s o r z i o s t a b i l e c o n s o r z i o t r a i m p r e s e a r tigiane consorzio tra societ cooperative di produzione e lavoro GEIE Capogruppo del RTI/consorzio ordinario/Rete dimpresa di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante, specificando per ognuna di esse ragione sociale, codice fiscale e sede) mandante del RTI/consorzio ordinario/componente Rete dimpresa costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante, specificando per ognuna di esse ragione sociale, codice fiscale e sede) (capogruppo) _______________________________________________________________ (mandante) _________________________________________________________________ per il seguente Lotto/i:____ e altres, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILIT di aver preso visione ed incondizionata accettazione di tutta la documentazione di gara pubblicata, ivi inclusi i chiarimenti; che lImpresa non incorre nelle cause di esclusione di cui allart. 80, comma 5, lett. f-bis) ed f-ter) del d.lgs. 50/2016; di: indicare nell Allegato B alla presente dichiarazione i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza) dei soggetti di cui allart. 80, comma 3, d.lgs. 50/2016, cosi come individuati dal Comunicato ANAC dell8 novembre 2017, ovvero indicare di seguito la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dellofferta: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________; che lImpresa, in possesso dei requisiti di idoneit tecnico-professionale necessari per la corretta esecuzione del Servizio, ai sensi dellarticolo 26, comma 1, lettera a), punto 2), D. Lgs. 81/2008; di considerare remunerativa lofferta economica presentata giacch per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio; di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara; in caso di partecipazione di Impresa non residente e priva di stabile organizzazione in Italia: che lImpresa, in caso di aggiudicazione, si uniformer alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3, D.P.R. 633/1972 e comunicher alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; indica i seguenti dati: domicilio fiscale__________; codice fiscale_________, partita IVA_________ ; di essere informato, ai sensi e per gli effetti dellarticolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito della presente gara, nonch dellesistenza dei diritti di cui allarticolo 7 del medesimo decreto legislativo ed ai sensi della normativa 2016/679/UE - GDPR. in caso di operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuit aziendale di cui allart. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 e ss.mm.ii. ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d), del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare __________________, rilasciati dal Tribunale di _______________________, nonch di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dellart. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 e ss.mm.ii.; In caso di R.T.I./Consorzio ordinario/GEIE ( che lR.T.I./Consorzio ordinario/GEIE gi costituito, come si evince dalla allegata copia per immagine (scansione di documento cartaceo)/informatica del mandato collettivo/atto costitutivo; ovvero che gi stata individuata lImpresa a cui, in caso di aggiudicazione, sar conferito mandato collettivo speciale ed irrevocabile con rappresentanza, ovvero lImpresa che, in caso di aggiudicazione, sar designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi limpegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dallarticolo 48, comma 8, d.lgs. 50/2016, come si evince dalle/a dichiarazioni/dichiarazione congiunta allegate/a. in caso di Rete dImpresa che la Rete dotata di soggettivit giuridica, ai sensi dellarticolo 3, comma 4-quater, d.l. 5/2009, e dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e che la stessa stata costituita mediante contratto redatto per atto pubblico/scrittura privata autenticata ovvero atto firmato digitalmente a norma dellarticolo 25 del d.lgs. 82/2005, di cui si allega copia per immagine (scansione di documento cartaceo)/informatica, ovvero che la Rete priva di soggettivit giuridica e dotata di organo comune con potere di rappresentanza ed stata costituita mediante contratto redatto per atto pubblico/scrittura privata autenticata/atto firmato digitalmente a norma dellarticolo 25 del d.lgs. 82/2005, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, di cui si allega copia per immagine (scansione di documento cartaceo)/informatica ovvero contratto redatto in altra forma [indicare leventuale ulteriore forma di redazione del contratto di Rete] _________________________________ e che gi stato conferito mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza alla impresa mandataria, nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dellart. 25 del d.lgs. 82/2005, come si evince dallallegato documento prodotto in copia per immagine (Scansione di documento cartaceo)/informatica, ovvero, nelle ulteriori ipotesi di configurazione giuridica della Rete che la Rete dotata di organo comune privo del potere di rappresentanza/priva di organo comune di rappresentanza/dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti, e che pertanto partecipa nelle forme di RTI: gi costituito, come si evince dalla allegata copia per immagine (scansione di documento cartaceo)/informatica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dellart. 25 del d.lgs. 82/2005 con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante lindicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura, ovvero della percentuale in caso di servizio indivisibile, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete ovvero, qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dellart. 24 del d.lgs. 82/2005, con allegato mandato avente forma dellatto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dellart. 25 del d.lgs. 82/2005; costituendo e che gi stata individuata lImpresa a cui, in caso di aggiudicazione, sar conferito mandato collettivo speciale ed irrevocabile con rappresentanza (con scrittura privata ovvero, qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dellart. 24 del d.lgs. 82/2005, nella forma dellatto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dellart. 25 del d.lgs. 82/2005) e che vi limpegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dallarticolo 48, comma 8, d.lgs. 50/2016, come si evince dalle/a dichiarazioni/dichiarazione congiunta allegate/a. in caso di R.T.I./Consorzio ordinario/Rete dImpresa/GEIE costituiti o costituendi che le Imprese partecipanti al R.T.I./Consorzio/Rete dImpresa/GEIE eseguiranno i seguenti servizi: Impresa __________________ Servizi ____________________________________ % ______ Impresa __________________ Servizi ____________________________________ % ______ Impresa __________________ Servizi ____________________________________ % ______ Impresa __________________ Servizi ____________________________________ % ______ in caso Consorzio di cui allart. 45, comma 2, lett. b) e c), del d.lgs. 50/2016 e di rete di imprese dotate di organo comune di rappresentanza e di soggettivit giuridica che il Consorzio/Rete di impresa partecipa per le seguenti consorziate/Imprese: dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con deliberazione n.2239 del 7 dicembre 2017 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto, visionabile sul sito aziendale www.aslroma2.it nella Sezione Amministrazione Trasparente al punto 21.04 Archivio Provvedimenti Aziendali.; che ( non sussistono le situazioni di conflitto previste dagli artt.42, comma 2, del Codice dei contratti pubblici e dallart.7 del DPR 16 aprile 2013 n.62 e che, pertanto, il personale dipendente della societ______________________,meglio descritto dal citato art. 42, comma 2, non ha, direttamente o indirettamente, un interesse finanziario, economico o altro interesse personale nella procedura di appalto indicata in oggetto; e inoltre % i l p e r s o n a l e d i p e n d e n t e d e l l a s o c i e t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ d i s e g u i t o e n u c l e a t o , r i c o n d u c i b i l e a l l a c a t e g o r i a d e l p e r s o n a l e d e s c r i t t o d a l l a r t . 4 2 , c o m m a 2 , d e l C o d i c e d e i c o n t r a t t i p u b b l i c i , s i a s t e n u t o d a l p a r t e c i p a r e a l l a d o z i o n e d i d e c i s i o n i o a d attivit concernenti la gara dappalto in oggetto per la quale la societ stessa ha formulato istanza di partecipazione per le motivazioni meglio descritte accanto al nominativo: 1) nome e cognome___________________________________________________ Motivazione dellastensione________________________________________ 2) nome e cognome _______________________________________________ Motivazione dellastensione: _______________________________________ che nei propri confronti e, per quanto di propria conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati dallart.85 del D.Lgs. 159/2011, (persone munite di potere di rappresentanza, direttore tecnico e componenti del collegio sindacale), non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dallart. 67 del D.Lgs n. 159/2011 (codice delle leggi antimafia). Il sottoscritto inoltre, in nome e per conto della Societsi impegna, in caso di aggiudicazione, a trasmettere allAzienda Sanitaria Locale Roma 2, le dichiarazioni sostitutive previste dal Codice delle leggi antimafia rese dalle persone munite di potere di rappresentanza, direttore tecnico e componenti del collegio sindacale, unitamente alle rispettive dichiarazioni sostitutive relative ai familiari conviventi di maggiore et. ________________, l ________ Il Documento deve essere firmato digitalmente N.B.: Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore in corso di validit. ALLEGATO B ALLALLEGATO 2 DEL DISCIPLINARE CognomeNomeLuogo di nascitaData di nascitaResidenzaCodice fiscaleCarica rivestitaIl Documento deve essere firmato digitalmente N.B.: Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore in corso di validit. ALLEGATO C ALLALLEGATO 2 DEL DISCIPLINARE Ulteriori indicazioni necessarie alleffettuazione degli accertamenti relativi alle singole cause di esclusione. Ufficio/sede dellAgenzia delle Entrate: Ufficio di ________________________________, citt __________________________________, Prov. _____, via _________________________, n. _____, CAP _______ tel. _________________, e-mail ________________________________, PEC _____________________________________. Ufficio della Provincia competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999: + , - c d e g h v ۑwgWH