Screening Citologico per la prevenzione del Tumore al Collo dell'Utero

Si conoscono ormai bene le tappe che precedono la comparsa del tumore, che si verifica attraverso una serie di trasformazioni graduali (lesioni di basso grado e di alto grado) delle cellule che rivestono il collo dell'utero. Non tutte le lesioni evolvono fino a trasformarsi in tumore, perché ciò accada sono necessari molti anni (10-15 anni). C'è quindi tutto il tempo per identificare precocemente queste lesioni, mediante il Pap test, e curarle efficacemente, impedendo così che il tumore si sviluppi.
Attualmente ogni anno, in Italia, vengono diagnosticati circa 3.600 nuovi casi di tumore del collo dell'utero; vengono stimati circa 19 nuovi casi/anno nel Lazio ogni 100.000 donne, nella fascia d'età tra 25 e 64 anni (incidenza stimata sui dati del Registro Tumori di Latina, www.registri-tumori.it). Si stimano in Italia ogni anno 1600 morti per tumore del collo dell'utero.

Il maggiore fattore di rischio è l'infezione con alcuni tipi di Papilloma virus umano. Sono fattori di rischio per l'infezione:

punto logo

inizio precoce dell'attività sessuale

punto logo partner sessuali multipli
punto logo promiscuità sessuale del partner
punto logo parità elevata (numero di figli = 0 > 5)

Sono cofattori (determinano un rischio aggiuntivo):

punto logo lo stato immunitario
punto logo probabili fattori genetici che predispongono all'infezione e alla persistenza del virus nell'organismo
punto logo infezione con l'HIV
punto logo presenza di altre infezioni a trasmissione sessuale (Clamydia trachomatis, Herpes simplex)
punto logo fumo di sigaretta

Il non accesso allo screening spontaneo o organizzato e, quindi, la non effettuazione del Pap test, rappresenta il fattore di rischio più importante in donne sessualmente attive.

Come aderire al programma di screening citologico

L'INVITO

Una lettera d'invito ad effettuare un Pap test , con appuntamento prefissato presso il centro più vicino, viene inviata ogni tre anni ad ogni donna con età tra 25 e 64 anni:

punto logo residente nella ASL Roma 2
punto logo domiciliata nella ASLRMC per motivi di studio o di lavoro o in attesa di cambio di residenza
punto logo straniera non ancora in regola con il permesso di soggiorno, domiciliata nella ASL RMC, in possesso di tesserino STP (Stranieri Temporaneamente Presenti)

Se la donna non si presenta all'appuntamento le viene offerta una seconda possibilità con una nuova lettera d'invito entro due mesi. Se non risponderà ancora all'invito, sarà richiamata dopo tre anni. Ciò non è possibile quando non sono state ancora invitate per una prima volta tutte le donne.

ADESIONE SPONTANEA

È possibile:

punto logo telefonando al Numero Verde: 800405051 gratuito anche dai cellulari, attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 8,00 alle ore 18,00 (a disposizione anche per modificare gli appuntamenti e per informazioni sul Programma)
punto logo in corso di visita ginecologica nei Poliambulatori e nei Consultori Familiari della ASL Roma  2. In questo caso la risposta del test verrà ritirata presso lo stesso servizio.

CRITERI DI ESCLUSIONE

Saranno escluse dal programma:

punto logo le donne che, su loro segnalazione o su segnalazione del proprio ginecologo o del medico di Medicina Generale, hanno subìto una isterectomia totale dell'utero
punto logo le donne che si sono trasferite in altra ASL
punto logo le donne che, per qualsiasi motivo non vogliono aderire al programma di screening

Centri del Programma di screening

Via Canapiglie, 88 - 00169 ROMA
Via della Stazione di Ciampino, 31 - 00118 ROMA
Via dei Levii, 10 - 00174 ROMA
Via delle Resede, 1 - 00171 ROMA
Via B. Rizzieri 226 - 00173 ROMA
Via S. Benedetto del Tronto, 9 - 00156 ROMA
Via di Tor Cervara, 307 - 00155 ROMA
Via Pietralata, 497 - 00158 ROMA
Via Duilio Cambellotti 7 - 00133 ROMA
Largo delle Sette Chiese 25 - 00145 ROMA
Piazza dei Condottieri 34 - 00176 ROMA
Via Carlo Denina 7 - 00179 ROMA
Via Casilina 711 - 00175 ROMA
Via dei Lincei 93 - 00147 ROMA
Via Herbert Spencer 282 - 00177 ROMA
Via Iberia 73 - 00183 ROMA
Via Ignazio Silone 100 - 00143 ROMA
Via Monza 2 - 00182 ROMA
Via Nicola Stame 162 - 00128 ROMA
Via T.Agudio 3 - 00132 Lunghezza (RM)
Via Antonio Malfante 35 - 00147 ROMA
Viale Camillo Sabatini - 00144 ROMA

Il ruolo del ginecologo nel programma di screening

Ci scusiamo. Questa sezione è in preparazione.

il Pap Test

Il Pap Test

Il Pap test ( test di Papanicolau ) é il test di 1° livello.

Viene eseguito nei Consultori Familiari e nei Poliambulatori della ASL Roma 2 da ostetriche adeguatamente formate.

Consiste nel prelevare, con una piccola spatola e con un piccolo spazzolino, alcune cellule del collo dell'utero che verranno "strisciate" e "fissate" su di un vetrino ed analizzate in un laboratorio di citologia.

Il Pap test può riconoscere il tumore del collo dell'utero prima che compaiano i sintomi ma soprattutto  riconosce le lesioni che potrebbero evolvere in tumore. Questo permette di utilizzare terapie semplici, che hanno maggiori probabilità di successo e quasi sempre in regime ambulatoriale.

N.B. per una buona riuscita dell'esame è necessario che il giorno dell'appuntamento non coincida con il flusso mestruale, né con i tre giorni che lo seguono o lo precedono e che nei tre giorni precedenti non si abbiano avuto rapporti sessuali e utilizzato farmaci o lavande per via vaginale.

Limiti del Pap Test

Per quanto il Pap test si sia dimostrato efficace nel ridurre l’incidenza e la mortalità per il carcinoma invasivo del collo dell'utero, come tutte le tecniche di screening presenta dei limiti.
La sua specificità, cioè la proporzione di donne sane correttamente identificate, viene valutata intorno al 95%; il che significa che nel 5% dei casi il risultato positivo del test non viene confermato dalle successive indagini (falsi positivi).
La sua sensibilità, cioè la proporzione di donne malate correttamente identificate, viene valutata intorno al 60-70%; il che significa che il 30-40% delle donne malate non sono riconosciute al primo test (falsi negativi). Tale limite è però compensato dal lungo periodo necessario alle lesioni preinvasive a progredire a tumore, pertanto ciò consente di individuare la malattia, prima che evolva in carcinoma invasivo, ripetendo l’esame con regolarità ogni tre anni.

La Risposta del Pap Test

punto logo Lettera al domicilio indicato dalla donna, entro 45 giorni lavorativi dal test, con indicazione di richiamo a tre anni, in caso di esito normale.
punto logo Lettera al domicilio indicato dalla donna, entro 45 giorni lavorativi  dal test, con appuntamento prefissato per la ripetizione del Pap test con l'ostetrica, in caso di esame inadeguato per motivi tecnici.
punto logo Telefonata entro 45 giorni lavorativi dal test, se è necessario ripetere il Pap test per presenza di infiammazione, previo appuntamento con lo specialista ginecologo per la relativa terapia.
punto logo Telefonata entro 45 giorni dal test in caso di Pap test con alterazioni per fissare un appuntamento nella sede del Coordinamento dove sarà concordato l'invio al 2° livello per  esami di approfondimento.

 

Sono inserite nel programma di screening anche le donne che effettuano il Pap test durante una visita ginecologica presso i Poliambulatori ed i Consultori Familiari della ASL RMC . In questo caso la risposta con gli eventuali appuntamenti verranno ritirati presso lo stesso servizio.

Il secondo Livello

GLI ESAMI DI APPROFONDIMENTO: LA COLPOSCOPIA ED IL TEST HPV

Se il Pap test mostra alterazioni cellulari di vario grado, la donna riceverà una telefonata da parte di un operatore sanitario del Coordinamento allo scopo di fissarle un appuntamento per un counselling con un/una  ginecologo/a e per concordare la data di effettuazione degli esami di approfondimento.

 

LA COLPOSCOPIA (con eventuale biopsia) viene effettuata presso i presidi di II livello della ASL Roma 2

 

IL TEST HPV viene effettuato in tutti i centri prelievo del programma di screening.

Controlli di qualità nel programma di screening

Sono previsti controlli continui della qualità in tutte le fasi del programma, attraverso un monitoraggio per verificare che vengano rispettati gli standard di qualità già stabiliti dal Gruppo Italiano Screening Citologico (GISCi: Coordinamento dei Programmi di Screening Citologici attivi in Italia. www.gisci.it ).
In particolare:

punto logo viene controllata l'adeguatezza del prelievo;
punto logo viene eseguita la rilettura rapida dei Pap test inadeguati;
punto logo viene eseguita la rilettura rapida dei Pap test negativi delle donne in follow-up (donne che hanno avuto un precedente Pap test positivo);
punto logo viene eseguita la lettura collegiale tra i citologi dei Pap test dubbi e positivi;
punto logo viene effettuato il confronto tra citologi e anatomopatologi in caso di particolari risultati difformi durante gli accertamenti;
punto logo vengono attuati controlli di qualità intra e interlaboratorio;
punto logo I citologi e gli anatomopatologi partecipano, periodicamente, ad iniziative di controllo di qualità a livello regionale, nazionale ed internazionale;

vengono garantiti, infine, il rispetto e la tutela della privacy in tutte le fasi del Programma.

Modulistica, pubblicazioni e Promozione

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PAPILLOMA VIRUS (HPV - Human Papilloma Virus)

Test per l'HPV

Il test per il Papilloma virus umano è un esame che permette di individuare la presenza del DNA del virus nelle cellule del collo dell'utero.
Consiste nel prelevare un campione di cellule del collo dell'utero con una metodica simile al Pap test, ma, in questo caso, il materiale prelevato non viene strisciato su un vetrino bensì immerso in un liquido di conservazione.
Attualmente nei programmi di screening che utilizzano il test HPV vengono utilizzati solo test validati dalla letteratura internazionale quali:

punto logo Hybrid Capture II  (HC 2) che permette di individuare la presenza del virus e di differenziare se si tratta di un HPV ad alto rischio o a basso rischio; non permette però di identificare il singolo tipo di HPV e la carica virale calcolata è cumulativa (comprende tutti i tipi di HPV eventualmente presenti). Questa metodica è utilizzata per effettuare il test su un campione di donne molto numeroso e quindi nel conteso di un programma di screening dove è sufficiente definire solo se il virus è presente e se è ad alto rischio.
punto logo Polymerase Chain Reaction (PCR) che permette di ottenere la precisa individuazione del tipo di  HPV presente,  quindi la carica determinata è tipo-specifica ed è possibile valutare l'eventuale aumento all'aumentare del grado della lesione. Questa metodica è quindi più specifica della precedente.


E’ da precisare che la negatività del test non è sempre indicativa di assenza di infezione da HPV (a causa, per esempio, di una carica virale ridotta non ancora evidenziabile dal test). D’altra parte un test positivo da solo (cioè senza alcuna lesione rilevata da un Pap test o da una colposcopia) non è indice di malattia.
Attualmente in alcune Asl della Regione Lazio ed in altre Regioni italiane il test HPV è stato introdotto come test di 1° livello per le donne di età superiore a 30-35 anni.
Poiché prima dei 30-35 anni di età la maggior parte delle infezioni da HPV è transitoria, l'utilizzo del test in questa fascia di età non ha mostrato vantaggi aggiuntivi rispetto alla esecuzione del Pap test, ma potrebbe invece essere fonte di ansia immotivata.
Attualmente le possibili indicazioni per il test HPV nel programma di screening citologico della ASL Roma 2 sono:

punto logo la gestione dei Pap Test con diagnosi citologiche di ASC-US per individuare i casi con test per HPV positivo che richiederebbero un approfondimento con la colposcopia
punto logo il monitoraggio delle donne che hanno effettuato una terapia per le lesioni della cervice uterina, per controllare il rischio di recidiva
punto logo il monitoraggio delle lesioni non trattate e persistenti.

Vaccino per l'HPV

Dal settembre 2006 è stato autorizzato in Europa l'uso del primo vaccino per la prevenzione del tumore del collo dell'utero e della vagina e delle lesioni che li precedono e per la prevenzione dei condilomi genitali (link sito EMEA). E' un vaccino quadrivalente, rivolto cioè a quattro tipi di HPV : il 16 e il 18, responsabili di circa il 70% dei tumori del collo dell'utero, della vagina e delle lesioni che li precedono ; il 6 e l'11, responsabili di circa il 90% dei condilomi anogenitali ( link opuscolo "due parole sui condilomi").
Nel settembre 2007 la Commissione Europea ha autorizzato un secondo vaccino bivalente, rivolto ai soli due tipi di HPV 16 e 18.
Le indicazioni per la vaccinazione con i due vaccini sono basate sulla dimostrazione di efficacia (protezione dall'infezione) in donne di età compresa tra 16 e 26 anni e sulla dimostrazione di immunogenicità (presenza di risposta immunitaria) in bambini e bambine di età compresa tra 9 e 15 anni.
Nella prevenzione del tumore del collo dell' utero la vaccinazione è stata dimostrata efficace quasi al 100% nelle donne che non hanno avuto rapporti sessuali.

Studi clinici hanno dimostrato che il vaccino è efficace e sicuro anche per le donne fino ai 45 (per il quadrivalente) o ai 55 (per il bivalente) anni di età.
Nelle donne che hanno avuto rapporti sessuali, la vaccinazione potrebbe non avere alcun effetto perché potrebbe esservi in corso una infezione degli stessi virus 16 e 18 : questi vaccini infatti servono a prevenire le infezioni, non a curarle.
Per quanto riguarda la prevenzione dei condilomi genitali il vaccino quadrivalente ha dimostrato un'efficacia vicina al 100%.
Nella ASL ROMA 2 è stata avviata la campagna vaccinale, con vaccino quadrivalente, gratuito per le bambine nel corso del dodicesimo anno di età, cioè dal compimento degli 11 anni.
Le possibili reazioni avverse associate al vaccino sono state febbre e reazioni locali nella sede di iniezione.
Il ciclo vaccinale effettuato con il vaccino quadrivalente consiste nella somministrazione per via intramuscolare di due dosi da esguire nell’arco di 6 mesi (3 dosi per le ragazze di età superiore ai 14 anni).
Attualmente per le ragazze e le donne dai 19 ai 45 anni è prevista, su loro richiesta, la vaccinazione.

Il Papilloma virus umano è un virus con DNA a doppia elica, di piccole dimensioni (55 nm).
E' causa di una infezione genitale a trasmissione sessuale, anche attraverso un rapporto non completo. E' stata documentata una trasmissione non sessuale, per contatto di mani e tratto anogenitale, che ha però un'importanza marginale. La prevenzione con il preservativo si è dimostrata  meno efficace rispetto ad altre infezioni sessualmente trasmesse perché il virus può essere localizzato anche sulla cute non protetta.
E' un'infezione molto frequente, soprattutto fra le persone giovani e sessualmente attive, si calcola che circa l'80% della popolazione sessualmente attiva può contrarre l'infezione nel corso della propria vita. In Italia il picco di maggiore frequenza è tra 25 e 34 anni, poi si riduce progressivamente. La maggior parte delle infezioni, soprattutto in questa fascia di età, è transitoria e guarisce spontaneamente senza lasciare esiti, la persistenza del virus fino all'integrazione con il DNA delle cellule cervicali rappresenta l'eccezione e non la regola. E' stato documentato che in circa la metà dei casi l'infezione regredisce spontaneamente dopo un anno e in circa l'80% dei casi entro 18-24 mesi.
Sono stati identificati oltre 100 tipi di Papilloma virus, dei quali circa 40  sono  responsabili dell'infezione del tratto anogenitale.
I virus responsabili delle infezioni genitali si distinguono in tipi a basso rischio e tipi ad alto rischio.
I virus a basso rischio sono la causa dei condilomi ano-genitali che compaiono sulla cute del perineo e sulla mucosa della vagina e del collo dell'utero: i tipi 6 e 11 sono responsabili della comparsa di queste lesioni in circa il 90% dei casi.
I virus ad alto rischio sono la causa del tumore del collo dell'utero e delle lesioni che lo precedono. I tipi 16 e 18 sono i più comuni in Europa: l'HPV16 è il tipo virale che ha più tendenza a persistere ed è più frequentemente associato alle lesioni di alto grado (HSIL) ed ai carcinomi squamosi invasivi che interessano la parte esterna del collo dell'utero (esocervice); l'HPV18 è  prevalentemente associato agli adenocarcinomi invasivi che interessano la parte interna del collo dell'utero (endocervice), la sua prevalenza nelle donne più giovani ed il basso riscontro nelle lesioni che possono precedere il tumore, suggeriscono che le alterazioni da esso generate progrediscono più rapidamente ma, forse anche, che l'infezione tende ad essere più frequentemente transitoria.
Le infezioni da HPV che persistono, anche se con tipi ad alto rischio, solo in meno dell'1% dei casi portano a cancro cervicale e in un periodo di tempo che va dai 10 ai 15 anni. Pertanto, nella quasi totalità dei casi, le lesioni di basso grado devono avere una gestione conservativa garantendo, comunque, l'effettuazione di controlli ravvicinati per verificare l'effettiva regressione di queste lesioni.

Per informazioni generali sui programmi di Screening della ASL Roma 2:

 

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